Fetaler Verschluss der Myelomeningozele: eine narrative Übersicht zu Geschichte, neuen regenerativen Therapien und künftigen Richtungen, Studienzusammenfassung

Kernpunkte und Ergebnisse:

Dies ist eine kurze narrative Übersichtsarbeit des Teams der University of California, Davis, unter Leitung von Dr. Diana Farmer. Diese Gruppe führt die CuRe-Studie durch, in der Stammzellen aus der Plazenta bei der fetalen Operation der Myelomeningozele (MMC), der schwersten Form der Spina bifida, aufgebracht werden. Die Arbeit erklärt, warum Chirurgen begannen, den Defekt vor der Geburt zu verschließen, fasst zusammen, was die MOMS-Studie gezeigt hat, und beschreibt dann die Pflaster, künstlich hergestellten Gewebe und Stammzellansätze, die über die Operation allein hinaus Verbesserungen bringen sollen. Eigene neue Daten enthält sie nicht.

Die Übersicht gibt einen nützlichen Überblick über den Stand des Forschungsfelds im Jahr 2026, Leser sollten aber wissen, um welche Art von Arbeit es sich handelt. Sie ist keine systematische Übersichtsarbeit, die Autoren haben die besprochenen Studien selbst ausgewählt, und sie beschreiben unter anderem ihre eigene Studie. Ihre Hauptaussage ist vorsichtig. Die offene fetale Operation, wie sie in der MOMS-Studie durchgeführt wurde, ist weiterhin die am besten untersuchte Behandlung und der Maßstab für alles andere, und die Stammzellbehandlung vor der Geburt ist bisher nur bis zu frühen Sicherheitstests bei sechs Babys gelangt.

Ziel:

Einen Überblick über Begründung und Geschichte des vorgeburtlichen MMC-Verschlusses zu geben, regenerative Strategien (Biomaterialien, Tissue Engineering und Stammzellen) zu beschreiben, die ihn verbessern sollen, und Richtungen für künftige Arbeiten aufzuzeigen.

Methoden:

Eine narrative Übersichtsarbeit. Die Arbeit beschreibt weder eine Literatursuche noch Einschlusskriterien oder eine Qualitätsbewertung der besprochenen Studien und zitiert 66 Literaturangaben. Sie gliedert sich in Abschnitte zur Begründung der fetalen Chirurgie, zur MOMS-Studie, zu den Gründen für eine zusätzliche regenerative Therapie, zu Tissue Engineering und Biomaterialien, zu Zelltherapien und zu künftigen Richtungen.

Ergebnisse:

Hintergrundzahlen: Spina bifida tritt bei etwa 1 von 2.875 Lebendgeburten auf. Vor der fetalen Chirurgie brauchten mehr als 80 % der nach der Geburt operierten Kinder einen Shunt wegen Hydrozephalus. Die Versorgung der Spina bifida kostet allein an Krankenhaus- und Notfallgebühren in den USA schätzungsweise über zwei Milliarden Dollar pro Jahr. Den ersten fetalen MMC-Verschluss führte Dr. Joseph Bruner 1997 an der Vanderbilt University durch.

Warum vor der Geburt verschließen: Die Autoren beschreiben die „Two-Hit-Hypothese“. Das Rückenmark wird zuerst geschädigt, wenn sich das Neuralrohr nicht schließt, und dann weiter verletzt, solange es während der Schwangerschaft im Mutterleib frei liegt. Die Abdeckung des Defekts bei Schaffeten verringerte die Schädigung des Rückenmarks und kehrte die Hernierung des Rautenhirns um. Die Autoren weisen darauf hin, dass der genaue Zeitpunkt und die Umkehrbarkeit dieser zweiten Schädigung noch untersucht werden.

Die MOMS-Studie: Die Übersicht beschreibt MOMS als die multizentrische randomisierte kontrollierte Studie, die den Behandlungsstandard für sorgfältig ausgewählte Patientinnen gesetzt hat.

• Einen Shunt brauchten 40 % der vor der Geburt und 82 % der nach der Geburt operierten Babys.
• Die Hernierung des Rautenhirns bildete sich bei 96 % gegenüber 64 % zurück.
• Nach 30 Monaten gingen 42 % der vorgeburtlich operierten Gruppe selbstständig, gegenüber 21 % nach einem Verschluss nach der Geburt, und 32 % gegenüber 12 % erreichten eine Funktion zwei oder mehr Stufen besser als nach der Höhe ihrer Läsion zu erwarten.
• Es gab auch weniger Shunt-Revisionen, und die Vorteile hielten bis ins Schulalter an. Die Familien berichteten eine geringere Belastung der Familie und höhere Werte für die Lebensqualität.
• Zu den Kosten für Mutter und Kind gehörten vorzeitiger Blasensprung und Frühgeburt (mittleres Gestationsalter bei der Entbindung 34,1 Wochen), Ausdünnung oder Ruptur der Uterusnarbe und ein Kaiserschnitt bei allen künftigen Schwangerschaften.

Was die Operation nicht löst: Mehr als die Hälfte der Kinder in der MOMS-Studie konnte immer noch nicht selbstständig gehen, und die meisten haben weiterhin motorische, Blasen- und Darmprobleme. Ein Tethered-Cord-Syndrom und Einschlusszysten können nach vor- wie nachgeburtlichem Verschluss auftreten und weitere Operationen nach sich ziehen.

Pflaster und Biomaterialien (meist für den minimalinvasiven fetoskopischen Verschluss):

• In der CECAM-Studie wurde bei zehn Feten ein Pflaster aus Biozellulose auf das Rückenmark gelegt. Es gab einen fetalen Todesfall, einen Todesfall eines Neugeborenen und ein Baby, das nach der Geburt einen Verschluss brauchte. Die Entbindung erfolgte im Mittel nach 32,4 Wochen.
• Bei der SAFER-Technik, angewandt bei 170 Patientinnen, kam etwa ein Drittel der Kinder vor der 32. Woche zur Welt, und 13 % hatten bei der Geburt ein Liquorleck. Von den bis zu 30 Monaten nachbeobachteten Kindern brauchten 52 % einen Shunt, und 54,2 % (32 von 59) gingen selbstständig.
• Ein kryokonserviertes Pflaster aus menschlicher Nabelschnur heilte bei Tieren gut ein. Die ersten beiden menschlichen Babys wurden nach 37 Wochen mit verheilten Wunden geboren, doch alle vier Patienten einer Bildgebungsstudie zeigten nach dem Verschluss in der Bildgebung ein angeheftetes Rückenmark (Tethered Cord). Eine Phase-3-Studie läuft, Ergebnisse sind nicht veröffentlicht.
• Keines dieser Materialien und auch der fetoskopische Verschluss allgemein wurde in einer randomisierten Studie mit der offenen fetalen Operation verglichen, und die Langzeitergebnisse sind schlecht beschrieben. Die Autoren schreiben, dass es keine Belege für bessere neurologische Ergebnisse als mit der offenen Operation gibt.

Stammzellansätze:

• Eine Metaanalyse von 2021 fand 26 Tierstudien zu Stammzellen bei MMC an Ratten, Küken, Kaninchen und Schafen. Stammzellen beeinflussten das Überleben nicht und verursachten bei diesen Tieren keine größeren Komplikationen.
• Mesenchymale Stromazellen aus der Plazenta (PMSCs) auf einem zugelassenen Pflaster aus extrazellulärer Matrix sind nach den Worten der Autoren die erste Stammzellbehandlung, die bei menschlichen Feten mit MMC eingesetzt wurde, in der CuRe-Studie (NCT04652908). Bei Schaffeten stellte dieses Pflaster im Vergleich zur Matrix allein die Gehfähigkeit beständig wieder her, offenbar über Wachstumsfaktoren wie HGF und BDNF und nicht dadurch, dass die Zellen zu neuem Nervengewebe wurden. Sicherheitsstudien an Tieren zeigten keine Tumoren.
• Im Phase-1-Teil der CuRe-Studie wurden sechs Babys während der offenen fetalen Operation behandelt. Bei der Geburt zeigten sie ein günstiges Profil zu Sicherheit und Machbarkeit ohne produktbedingte unerwünschte Ereignisse. Die Studie läuft weiter, mit der motorischen Funktion nach 30 Monaten als Hauptendpunkt.
• Mesenchymale Stammzellen aus der Nabelschnur auf einem Fibrin-Pflaster verbesserten bei Lammfeten das Gehen, und die DNA der Zellen wurde weder in der Plazenta noch in anderen Organen gefunden. Diese Arbeiten erfolgten an Schafen, menschliche Feten wurden damit nicht behandelt.
• Für Kinder nach der Geburt erwähnt die Übersicht eine retrospektive Studie an einem Zentrum mit 28 Kindern, die intravenös Stammzellen aus Wharton-Sulze erhielten. Sie beschreibt das Produkt als offenbar sicher, mit höheren Werten für die Lebensqualität und einigen berichteten funktionellen Verbesserungen, weist aber darauf hin, dass die Ausgangsdaten nicht klar berichtet wurden und vergleichende Studien nötig sind.
• Andere Ideen befinden sich noch ausschließlich im Tierstadium, ohne behandelte Menschen. Dazu gehören künstlich hergestellter Knorpel, Knochen und fetale Haut für große Defekte, ins Fruchtwasser injizierte Stammzellen (TRASCET) und Alginat-Mikropartikel, die sich auf dem Defekt absetzen.

Schlussfolgerungen:

Die Autoren folgern, dass die offene fetale Operation der am gründlichsten untersuchte Verschluss bleibt und die MOMS-Ergebnisse der Maßstab sind, an dem neue Therapien gemessen werden müssen. Sie vermuten, dass die Kombination der fetalen Operation mit einer gezielten regenerativen Behandlung die Funktion weiter verbessern könnte, und fordern standardisierte fetoskopische Techniken, für minimalinvasive Anwendung entwickelte Biomaterialien und die Nutzung neuer genetischer Erkenntnisse, um die Behandlung anzupassen. Frühgeburt, Blasensprung, bleibende neurologische Ausfälle und Tethered-Cord-Syndrom bleiben sowohl beim offenen als auch beim minimalinvasiven Vorgehen ungelöst. Sie betonen, dass Risiken und Nutzen für Mutter und Kind im Mittelpunkt der Entscheidungen bleiben müssen.

Als narrative Übersicht wägt die Arbeit die Evidenz nicht systematisch ab, und der Abschnitt zu Stammzellen stützt sich stark auf die eigenen Schafstudien der Autoren und die ersten sechs CuRe-Patienten. Daten zur Wirksamkeit bei Menschen, die vor der Geburt mit Stammzellen behandelt wurden, gibt es noch nicht, und die Übersicht sagt das auch.

Hintergrundinformationen:

Die Autoren arbeiten am UC Davis Center for Bioengineering in Medicine, an der chirurgischen Abteilung der UC Davis und am Shriners Children’s Northern California Research Center. Dr. Farmer ist Erstautorin des MOMS-Berichts zu den Ergebnissen nach 30 Monaten und der CuRe-Phase-1-Veröffentlichung, und Dr. Wang ist Erstautor der ursprünglichen Schafstudie zum Pflaster mit Stammzellen aus der Plazenta. Ein großer Teil der Übersicht behandelt also die eigene Arbeit der Autoren. Das PDF des Artikels enthält keine Angaben zur Finanzierung und keine Erklärung zu Interessenkonflikten. Es ist im Open Access unter einer CC-BY-Lizenz veröffentlicht.

Die Übersicht beschreibt MMC als die einzige nicht tödliche Erkrankung, für die derzeit fetale Operationen durchgeführt werden. Die Autoren sehen sie auch als Modell für die Behandlung anderer Fehlbildungen, die sich im Mutterleib verschlimmern, und erwähnen eine laufende klinische Studie zum fetalen Verschluss bei komplizierter Gastroschisis (NCT05704257).