Stammzellbehandlung bei Optikusatrophie (ONA): Ablauf, für wen sie infrage kommt und was die Ergebnisse zeigen

Nein. Die Stammzelltherapie ist keine Heilung für die Optikusatrophie. Nervenfasern, die abgestorben sind, wachsen normalerweise nicht nach, und keine heutige Behandlung ersetzt sie (2). Studien und unsere eigenen Nachbeobachtungsdaten beschreiben bei vielen, aber nicht bei allen Patienten eine Verbesserung einzelner Aspekte des Sehens. Eine Verbesserung lässt sich nicht garantieren und unterscheidet sich von Patient zu Patient erheblich.

Nein. Die Stammzelltherapie bei Optikusatrophie ist von der US-Arzneimittelbehörde FDA nicht zugelassen, und wir bieten sie in den Vereinigten Staaten nicht an. Die Behandlung findet in Partnerkrankenhäusern in Thailand und China statt, nach den Vorschriften dieser Länder für Zelltherapie. Die Labore, die die Zellen herstellen, haben eine CNAS-, ISO- und GMP-Akkreditierung. Das ist nicht dasselbe wie eine FDA-Zulassung der Behandlung. Mehr dazu steht auf unserer Seite zu Standards und Zertifizierungen.

Der Sehnerv versorgt die Netzhaut, den neurologischen Teil des Auges, der verschiedene Seheindrücke aufnimmt und an das Gehirn weiterleitet. Die Sehnerven übertragen also Seheindrücke vom Auge (der Netzhaut) zum Gehirn, wo sie verarbeitet und ausgewertet werden. Die Optikusatrophie (ONA) ist im Kern der Verlust oder die allmähliche Degeneration des Sehnervs. Sie kann durch erbliche Ursachen entstehen, durch endokrine oder metabolische Ursachen, durch Tumoren von Gehirn oder Auge (zum Beispiel Hypophysentumoren), durch neurologische Erkrankungen (zum Beispiel Multiple Sklerose), durch ein Schädeltrauma, durch Glaukom, Ischämie, Entzündung, Toxine oder durch verschiedene Optikusneuropathien und Netzhauterkrankungen, wie weiter unten ausgeführt (3, 4, 5). Die Optikusatrophie ist in der Regel eine irreversible chronische Erkrankung. Nicht jede Optikusneuropathie hat vor der Atrophie ein klar rückbildungsfähiges Stadium. Eine akute ischämische oder traumatische Schädigung zum Beispiel kann rasch einen dauerhaften Verlust verursachen.

Netzhauterkrankungen sind eine eigene Krankheitsgruppe. Eine schwere Erkrankung der Netzhaut oder der retinalen Ganglienzellen kann aber manchmal mit sekundären Veränderungen am Sehnerv einhergehen. Die häufigste Netzhauterkrankung ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD). Sie ist eine wichtige Ursache für Sehbehinderung und Erblindung bei älteren Menschen (11). Verschiedene Risikofaktoren erhöhen oft das Risiko einer Makuladegeneration, darunter Rauchen sowie kardiovaskuläre und metabolische Faktoren (7, 11). Obwohl beide Erkrankungen unterschiedliche Ursachen haben und nicht zwingend demselben Weg von Degeneration und Symptomen folgen, können beide eine erhebliche und manchmal irreversible Sehbehinderung verursachen. In Bezug auf die regenerative Therapie und die Stammzelltherapie werden sie deshalb gemeinsam besprochen.

Die Symptome hängen von der Grunderkrankung ab. Optikusneuropathien können die Sehschärfe mindern, das Farbsehen beeinträchtigen, Gesichtsfelddefekte verursachen oder die Kontrastempfindlichkeit verringern. Makuläre Netzhauterkrankungen betreffen eher das zentrale Sehen und können unscharfes oder verzerrtes Sehen verursachen, wenn Makula und Fovea mitbetroffen sind. Zu den Symptomen können auch ein beeinträchtigtes Nacht- und/oder Lichtsehen gehören und ein Nystagmus, also eine abnorme unwillkürliche Augenbewegung (3, 4, 5, 11).

Die Optikusatrophie entsteht durch eine Degeneration des Nervs. Die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, ähnlich wie bei anderen neurologischen Erkrankungen. Sobald die ursprüngliche Schädigung die Sehnerven in die Atrophie geführt hat, ist der Schaden in der Regel irreversibel und spricht auf übliche Behandlungen nicht an. Die derzeitige Behandlung zielt deshalb meist darauf, den schädigenden Einfluss auf Netzhaut oder Sehnerv zu mindern oder zu beseitigen, bevor das Stadium der eigentlichen Optikusatrophie erreicht ist. Dazu gehören:

• Kortikosteroide. Steroide sind starke entzündungshemmende Medikamente. Sie können die Entzündung von Sehnerv oder Netzhaut bei Erkrankungen wie der Optikusneuritis mindern, haben aber bei traumatischer Optikusneuropathie keinen belegten Nutzen und sind keine allgemeine Behandlung der bestehenden Optikusatrophie (5, 14).
• Änderung der Lebensweise. Dazu gehören eine gesunde Ernährung, Bewegung, Rauchstopp, Verzicht auf Alkohol und Ähnliches.
• Anti-VEGF-Medikamente und andere antiangiogene Medikamente. Diese Medikamente helfen vor allem bei der neovaskulären oder feuchten altersbedingten Makuladegeneration und bei mehreren anderen vaskulären Netzhauterkrankungen. Diese entstehen durch eine Überproduktion “fehlerhafter” Blutgefäße in der Netzhaut. Wer die Bildung dieser Gefäße unterdrückt, verzögert die Netzhautdegeneration und die Entwicklung einer Erblindung (11). Für diesen Zweck sind inzwischen mehrere Anti-VEGF-Therapien zugelassen, darunter Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab und Faricimab. Diese Medikamente erfordern aber lange, vielleicht lebenslange intraokuläre Injektionen (im Auge) in kurzen Abständen. Das kann für viele Patienten belastend sein. Eine Anti-VEGF-Behandlung kann das Sehvermögen bei neovaskulärer AMD erhalten und oft verbessern. Wiederholte Injektionen sind häufig nötig, und sie heilt die Grunderkrankung nicht.
• Photodynamische Therapie (mit dem Farbstoff Verteporfin). Auch diese Behandlung wird bei feuchter AMD eingesetzt. Sie verlangsamt das Fortschreiten, indem sie die abnormen Blutgefäße in der Netzhaut trifft. Sie verbessert die Sehergebnisse nicht und verzögert nur das Fortschreiten der Erkrankung (11).

Die genannten Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, und keine davon behandelt die Atrophie der Netzhaut und/oder des Sehnervs. Derzeitige Behandlungen zielen nur darauf, den Schaden zu mindern und/oder das Fortschreiten zu verzögern. Hier ist die Stammzelltherapie in den letzten Jahren als mögliche Hoffnung für die Behandlung der Netzhautdegeneration und/oder der Optikusatrophie in den Blick gerückt, nachdem sie bei einer Reihe anderer neurologischer Erkrankungen wie Zerebralparese und Autismus zu Verbesserungen geführt hat.

Nach unserem Kenntnisstand hat bisher keine einzelne Studie verschiedene Stammzelltypen bei Sicherheit und Wirksamkeit verglichen, insbesondere nicht bei Patienten mit Erkrankungen der Netzhaut oder des Sehnervs (1, 7). Zusammenfassen lassen sich aber verschiedene Quellen, die bei diesen Erkrankungen geprüft wurden. Jede Form hat eigene Vorteile und Nachteile. Bei ONA geprüft wurden unter anderem:

• Mesenchymale Stammzellen. Sie werden aus Fettgewebe, Knochenmark oder Nabelschnurgewebe gewonnen. Nabelschnurgewebe setzen wir bei Beike ein. Diese Zellen lassen sich leicht in größerer Zahl herstellen, sodass mehr Patienten behandelt werden können, und sie erlauben eine bessere Wirksamkeit. Bei neurologischen Erkrankungen, einschließlich ONA und Netzhauterkrankungen, sprechen sie besser an. Im Vergleich zu anderen Stammzellen haben sie stärkere immunmodulatorische, neurotrophe und parakrine Eigenschaften (6, 7).
• Embryonale Stammzellen. Sie lassen sich in bestimmte Zelltypen der Netzhaut differenzieren. Sie sind jedoch schwer zu gewinnen, und ihre Herkunft wirft ethische Bedenken auf (7).
• Induzierte pluripotente Stammzellen (iPSCs). Das sind erwachsene Zellen, die in einen pluripotenten Zustand umprogrammiert wurden und sich danach in Richtung Netzhaut- oder Nervenzellen differenzieren lassen. Ihr Einsatz bleibt vor allem experimentell (7).

Nach Abwägung von Nutzen und Risiken jeder Art verwenden wir mesenchymale Stammzellen aus der Nabelschnur. Sie sind am ausführlichsten untersucht, und die berichteten Nebenwirkungen sind die geringsten.

Neben der Quelle gibt es mehrere Wege der Gabe. Klinische Studien zur Stammzelltherapie bei ONA und Netzhauterkrankungen haben mehrere Wege geprüft, darunter (1, 8, 9):

• Intravenös. In das Blut.
• Intrathekal. In den Liquor, der das Gehirn umgibt.
• Retrobulbär. Hinter dem Auge, dort wo der Sehnerv verläuft.
• Intraokulär. Ins Auge.
• Intravitreal. In den Glaskörper des Auges.
• Sub-Tenon. Um das Auge herum.

Bei Beike kombinieren wir den intravenösen und den intrathekalen Weg. Manche Patienten kommen, je nach verschiedenen Faktoren, für zwei zusätzliche retrobulbäre Injektionen infrage. Wir verwenden keine intravitreale und keine intraokuläre Injektion von Zellen.

Bei Beike verwenden wir bei ONA und Netzhauterkrankungen Stammzellen aus der Nabelschnur, und zwar mesenchymale Zellen aus dem Gewebe und hämatopoetische Zellen aus dem Blut. Beides stammt von gesunden Müttern nach einer normalen Geburt. Wie oben beschrieben, bringt die gleichzeitige Gabe beider Typen bessere Ergebnisse.

Einen festen Zeitpunkt für die Stammzellbehandlung gibt es nicht. Wie bei vielen anderen neurologischen Erkrankungen empfehlen wir in der Regel, die Stammzelltherapie früh nach der Diagnose zu suchen. Je früher die Stammzellen eingesetzt werden, desto leichter lässt sich weiterer Schaden an den vorhandenen Zellen verhindern und die normale Funktion der Netzhaut oder des Auges wiederherstellen, bevor ein dauerhafter Schaden eintritt (2, 6). Ein klinischer Nutzen ist nicht zu 100% garantiert, wie bei jedem Eingriff. Unsere Fachleute vor dem Eingriff zu befragen ist von größter Bedeutung, damit Sie mehr über den Ablauf erfahren und eine Einschätzung bekommen, wie wahrscheinlich ein Behandlungserfolg in Ihrem Fall ist.

Keine Behandlung ist ohne Komplikationen, und für die Stammzelltherapie gilt dasselbe. Trotz ihrer Neuheit hat sie bei sachgemäßer Anwendung begrenzte Nebenwirkungen. Die allgemeinen Nebenwirkungen sind vergleichbar mit denen einer normalen Bluttransfusion oder der Transplantation eines fremden Organs, zum Beispiel allergische Reaktionen, Abstoßung der Zellen oder Fieber. In randomisierten Studien zu mesenchymalen Stammzellen, die in eine Vene gegeben wurden, fand sich keine Zunahme von Todesfällen, Krebserkrankungen, Infektionen oder Blutgerinnseln (10). Die Injektion ins Auge selbst ist etwas anderes. In einer Studie von 2023 verlor einer von fünf Patienten durch eine Netzhautablösung das Sehvermögen (9). Wir spritzen keine Zellen ins Auge.

Die folgenden Faktoren können das Ansprechen eines Patienten auf die Stammzelltherapie beeinflussen, und so gehen wir bei Beike mit jedem Faktor um, damit wir Ihnen die höchste Wirksamkeit mit einem möglichst sicheren Vorgehen bieten.

• Dosis und Zahl der Stammzellen. Bei Beike geben wir eine optimale Dosis von etwa 120 bis 340 Millionen Zellen, je nach Gewicht und Alter der Person, bei verschiedenen Augenerkrankungen.
• Weg und Art der Gabe. Wie die Zellen gegeben werden, kann beeinflussen, wohin sie im Körper wandern und welche Gewebe sie erreichen können. Die intrathekale Injektion (über eine Lumbalpunktion direkt in den Liquor des Gehirns) zusammen mit dem üblichen intravenösen Weg kann ein besseres Ansprechen ergeben als intravenöse Injektionen allein. Bei der intravenösen Gabe allein gelangen die Stammzellen in andere Organe als das Gehirn, bevor sie das Gehirn erreichen. Auch andere lokale Wege, darunter die retrobulbäre und die intravitreale Gabe, wurden untersucht (1, 8, 9). Bei Beike nutzen wir deshalb den intravenösen und den intrathekalen Weg gleichzeitig. Bei einzelnen ausgewählten Patienten können wir zusätzlich retrobulbäre Injektionen empfehlen, um eine möglichst große Wirkung zu erreichen und Nebenwirkungen oder Toxizität so gering wie möglich zu halten.
• Art der verwendeten Stammzellen. Art und Herkunft der Stammzellen können beeinflussen, wie sie sich nach der Behandlung verhalten. Wir setzen Stammzellen aus der Nabelschnur ein. Sie sind breit untersucht und haben bei einer Reihe neurologischer Erkrankungen ein günstiges Sicherheitsprofil und ermutigende klinische Ergebnisse gezeigt.
• Zeitpunkt der Stammzelltransplantation. Wie zuvor erklärt, ist ein früher Beginn bei Menschen mit Erkrankungen des Auges entscheidend, weil mehr lebensfähige retinale Ganglienzellen erhalten sein können. Wir empfehlen deshalb einen frühen Beginn bald nach der Diagnose, abhängig davon, wann die Symptome auftreten.
• Nachbeobachtungszeit. Deutliche Nutzen der Stammzelltherapie bei Erkrankungen des Sehnervs und der Netzhaut zeigen sich Wochen bis Monate nach der Therapie. Die meisten Menschen erreichen ihr volles Potenzial etwa 6 bis 12 Monate nach der Behandlung. Danach tritt ein Plateau ein (1, 8). Bei Beike bieten wir Ihnen auch nach der Entlassung ein vollständiges Nachsorgeprogramm, das frühestens einen Monat nach der Transplantation beginnt und bis zu einem Jahr reicht. Sie haben auch nach dem Verlassen unseres Zentrums vollen Zugang zu unserem Fachteam.

Die Ursache der ONA hängt von der Art der Atrophie ab:

• Die entzündliche/demyelinisierende Optikusneuropathie, auch Optikusneuritis genannt, tritt bei Erkrankungen wie Multipler Sklerose und anderen demyelinisierenden oder entzündlichen Erkrankungen auf (5). Patienten stellen sich oft mit einem raschen Verlust des Sehvermögens auf einem Auge vor. Der Verlust kann einen Teil des Gesichtsfelds oder das ganze Gesichtsfeld betreffen.
• Die ischämische Optikusneuropathie entsteht durch den Verschluss von Blutgefäßen, die den Sehnerv versorgen. Sie kann bei Erkrankungen wie Vaskulitis, Riesenzellarteriitis, Granulomatose mit Polyangiitis und rheumatoider Arthritis auftreten (16). Patienten mit ischämischer Optikusneuropathie entwickeln typischerweise einen plötzlichen, schmerzlosen Sehverlust, der meist die untere (inferiore) Hälfte des Gesichtsfelds betrifft (16).
• Die traumatische Optikusneuropathie entsteht durch eine direkte oder indirekte Verletzung des Sehnervs, oft durch stumpfe Gewalt oder Unfälle wie einen Zusammenstoß mit einem Kraftfahrzeug (14).
• Die kompressive oder infiltrative Optikusneuropathie führt zur Zerstörung des Sehnervs durch örtlich einwachsende Tumoren, Infektion und autoimmune Prozesse wie die Sarkoidose (15).
• Hereditäre Optikusneuropathie. Genetische Erkrankungen, darunter die Lebersche hereditäre Optikusneuropathie und die dominante Optikusatrophie, schädigen gezielt retinale Ganglienzellen und ihre Axone (3).
• Glaukomatöse Optikusneuropathie. Das Glaukom verursacht einen fortschreitenden Verlust retinaler Ganglienzellen und von Axonen des Sehnervs und ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für irreversiblen Sehverlust (4).

Die ONA wird durch eine umfangreiche augenärztliche Untersuchung diagnostiziert. Dazu können gehören:

• Gesichtsfeldprüfung. Gesichtsfelddefekte bei Optikusneuropathien können mehrere Muster haben, darunter zentrale, diffuse, bogenförmige und altitudinale Defekte (15, 16). Das Muster ist für keine Ursache spezifisch, und fast jede Art von Defekt kann bei jeder Optikusneuropathie vorkommen. Altitudinale Defekte sind aber häufiger bei ischämischen Optikusneuropathien, und zentrale oder zentrozökale Defekte begleiten häufig toxisch-nutritive und hereditäre Optikusneuropathien.
• Elektrophysiologische Prüfung. Visuell evozierte Potenziale (VEP) sind bei Optikusneuropathien oft auffällig (5). VEP ist für die Diagnose einer Optikusneuropathie nicht erforderlich. Es kann aber bei Patienten mit früher oder subklinischer Optikusneuropathie nützlich sein, die normale Pupillenreaktionen haben und bei der klinischen Untersuchung keine erkennbaren Veränderungen der Papille zeigen.
• Optische Kohärenztomographie. OCT ist ein nicht invasives Bildverfahren. Es nutzt Licht geringer Kohärenz, das ins Gewebe eindringt, und eine Kamera, die das reflektierte Bild auswertet. Kreisförmige Scans um den Sehnervenkopf erlauben die Analyse der peripapillären Nervenfaserschicht. OCT wird breit eingesetzt, um strukturellen Verlust zu beurteilen und Patienten mit Glaukom, Optikusneuritis, hereditären Optikusneuropathien und anderen Erkrankungen des Sehnervs nachzuverfolgen (1, 3, 4, 5).

Symptome der ONA können verschwommenes Sehen und zentrale, periphere (etwa Tunnelsehen) oder andere örtlich begrenzte Gesichtsfelddefekte (etwa Skotome) sein. Diese Defekte werden bei der weiteren Untersuchung mit den genannten Verfahren festgestellt.

Die Mechanismen, über die Stammzellen ihre regenerative Wirkung entfalten, sind:

• Sekretion neurotropher Faktoren. MSC setzen bestimmte neurotrophe Wachstumsfaktoren frei, darunter den vom Gehirn abgeleiteten neurotrophen Faktor (BDNF), der Neuroprotektion bieten kann (6).
• Entzündungshemmende und immunmodulatorische Wirkungen. Die Injektion von MSC kann entzündungshemmende und neuroprotektive Wirkungen haben, die überlebende retinale Ganglienzellen unterstützen (6, 7).
• Anti-apoptotische Wirkungen. Von MSC abgegebene Faktoren können den programmierten Zelltod in belasteten retinalen Ganglienzellen verringern (6).
• Unterstützung der örtlichen Zellumgebung. Signalmoleküle und extrazelluläre Vesikel aus MSC werden darauf untersucht, ob sie das Überleben von Neuronen und körpereigene Reparaturwege unterstützen können (6, 7, 12).